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嘉鱼县城镇居民基本医疗保险实施细则
【嘉鱼热线摘录】
第一章总则第一条根据《咸宁市城镇居民基本医疗保险实施办法》(咸政发[2008]13号)，结合我县实际,制定本细则。第二条本细则适用于嘉鱼县辖区内各镇、社区、自然村（以下简称城中村）和各类学校中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。具体参保对象包括：（一）各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，简称在校学生，下同）；（二）18周岁以下的少年儿童（包括各类幼儿园在园学龄前儿童，下同）；（三）18周岁及以上非从业城镇居民（具体指城镇低保人员、重度残疾人、劳动年龄段内丧失劳动能力、下岗失业人员中女45周岁、男55周岁及以上非从业人员、法定非劳动年龄段非从业人员，下同）；（四）城市规划区域内失地农民中的非从业人员，已在城区稳定生活（有固定住房、稳定收入）务工人员的随住非从业家属，在城区学校就读的农村户籍学生。按照自愿选择的原则，城中村居民可以参加新农合，也可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）。参加居民医疗保险必须以村为单位参保。第三条劳动和社会保障部门的主要职责（一）贯彻落实上级和县政府关于居民医疗保险有关政策，制定具体的实施意见、规定和制度；（二）会同卫生、财政等有关部门制定和完善居民医疗保险服务范围、标准、医疗费用结算办法；（三）对申报的医疗机构进行资格审查和确定。监督检查定点医疗机构执行居民医疗保险有关政策执行情况；（四）协调居民医疗保险工作中各方关系，处理定点医疗机构及参保居民违反政策规定行为；（五）对医疗保险经办机构进行行政监督和管理；（六）设立社区劳动保障服务站（以下简称社区），配备人员和微机网络平台建设。第四条劳动保障部门有关经办机构的主要职责一、社会保险基金结算中心（以下简称结算中心）的主要职责（一）负责居民医疗保险的扩面、核定工作；（二）负责居民医疗保险基金的筹集工作；（三）负责居民医疗保险参保对象的资格审查、参保登记录入、发证工作。二、城镇职工医疗保险管理中心（以下简称医保中心）的主要职责（一）负责参保居民的就医管理、待遇审核、支付等工作；编制居民医疗保险基金预决算，做好基金运营分析评估，上报各种财务、统计报表；（二）协助劳动和社会保障部门对定点医疗机构资格的审查和医疗保险服务工作的检查监督，稽查定点医疗机构及其医务人员、参保居民违反医疗保险有关政策规定的行为；（三）负责居民医疗保险政策的宣传、受理参保人员的政策咨询和日常业务的查询，并做好相应的配套服务工作；（四）负责居民医疗保险门诊大病的审核确认工作；（五）提出改进和完善居民医疗保险工作的建议和意见。第五条学校、社区职责（一）协助劳动保障部门有关经办机构做好居民医疗保险经办工作；（二）做好居民医疗保险的政策宣传及参保登记、缴费工作；（三）处理居民医疗保险的日常事务工作，具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记、缴费和领证手续；（四）负责居民医疗保险社区信息平台的管理工作；（五）定期向劳动保障部门有关经办机构报告医疗保险工作情况；（六）完成上级部门布置的其他工作。第二章参保缴费第六条参保居民身份确定：具有多重身份的按照“三无人员”、低保人员、重度残疾人的先后顺序确定身份。低收入老人的确定：未享受养老金或退休待遇，年龄在60周岁以上的老人。“三无人员”是指：无生活来源、无劳动能力和无法定赡养人的人员。第七条居民参保时个人需要提供的资料：居民身份证、户口本和近期免冠1寸登记照。低保和重度残疾人员，还必须提交《城镇居民最低生活保障金领取证》、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。“三无人员”必须有民政部门出具的证明材料，低收入老人必须有所在社区出具的证明材料。第八条在校学生、在园学龄前儿童、城中村居民由所在学校、幼儿园和村委会负责统一组织登记参保。其它居民由所在社区统一组织登记参保。第九条学校、幼儿园、城中村和社区对个人参保资料初审，并完成输录工作。每年10月底前，将参保输录的信息以传送或报盘的方式连同参保人员的证件、资料，报结算中心。结算中心审核确认后，编制居民医疗保险证号，待确认个人缴纳医保费后，发放《嘉鱼县城镇居民基本医疗保险证》。第十条居民医疗保险费实行基金结算中心核定、地税部门开单、银行代收的缴费方式。在校学生、在园学龄前儿童以学校、幼儿园为单位统一组织按核定的缴费标准代收医疗保险费，地税部门分班开单收缴，张榜公布。城中村居民以村委会为单位按核定的缴费标准收取个人居民医疗保险费，到地税部门统一开单缴费。其它居民由社区通知家庭或个人到地税部门开单，银行交费。第十一条居民医疗保险缴费标准（一）筹资标准：在校学生及18周岁（不含18周岁，下同）以下少年儿童每人每年110元，18周岁及以上非从业城镇居民每人每年220元。（二）家庭或个人缴费和政府补助标准：（1）在校学生及18周岁以下少年儿童每人每年缴纳20元，政府补助90元；（2）18周岁及以上非从业城镇居民每人每年缴纳130元，政府补助90元；（3）低收入老人每人每年缴纳70元，政府补助150元；（4）低保对象、重度残疾人个人缴费由政府全额补助。第十二条参保城镇居民应在参保时一次性缴纳一个保险年度的的医疗保险费。缴费时间：一般居民每年10月1至12月20日、在校学生每年9月1日至10月30日缴纳下年度居民医疗保险费，新生儿在完成户籍登记后办理参保手续，缴纳当期居民医保费。第十三条参保居民不得随意中断缴费，随意中断缴费视同停保。停保后续保，重新计算缴费年限。第十四条参保居民转出或死亡的，须由本人或亲属在十五日内持户口本、医疗保险证或者死亡证明原件及复印件，到结算中心办理停保手续并报医保中心备案。第十五条参保居民在城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、新农合三险之间相互转换，每年10—12月份办理变更手续。第十六条政府补助资金由医保中心向财政部门申报，财政部门按当年参保核定人数足额列入财政预算，按季度拨付到位；中央财政和省财政补助资金及时划入财政居民医疗保险基金专户。第三章医疗保险待遇第十七条参保城镇居民按本细则规定缴费后，享受相应的医疗待遇时间：一般居民按自然年度计算，在校学生按教学年度计算。具体规定为：（一）2008年首次参保按规定时间缴费的，其缴费额、医疗保险待遇按半年计算；（二）2010年参保登记缴费后，从当年元月一日起医疗待遇等待期90天；（三）2011年及往后参保登记缴费后，从当年元月一日起医疗待遇等待期180天；（四）学生、新生儿参保不设置医疗待遇等待期；（五）停保后续保的，医疗待遇等待期180天。第十八条居民医疗保险基金（以下简称居民医保基金）90%用于支付合规的住院和门诊大病医疗费用，10%用于支付合规的门诊医疗费用。实行分开核算，分开管理。第十九条居民医保基金10%用于门诊，不设个人帐户，统筹使用。参保居民在定点医疗机构门诊就诊所发生的合规医疗费，每人每年100元及以下，医保基金支付40%。超出部份，居民医保基金不予支付。第二十条居民医疗保险住院合规医疗费用起付标准以下由个人支付，起付标准以上至封顶额由居民医保基金按比例支付：



参保居民在一个保险年度内，无论住院或转院几次，起付线不超过500元；“三无人员”在惠民医院住院不设起付线。第二十一条各种恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、重症肝炎、血友病、红斑狼疮为门诊大病。经医保经办机构审核确认后，其门诊合规医疗费每人每年限额20000元，居民医保基金支付40%。第二十二条居民医疗保险合规医疗费范围是指：符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，并按国家和省规定适当增加少年儿童诊疗药品、诊疗项目和服务设施范围。超出上述目录范围的医疗费用居民医保基金不予支付。第二十三条参保居民因病发生以下医疗费用的先由个人按比例自费支付：①药品目录范围内的乙类药品10%；②诊疗目录范围内特殊检查、特殊治疗15%，各类体内置放材料20%；③经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用总额10%。余下部分再按本细则第十九条、第二十条、第二十一条规定比例支付。第二十四条参保居民由于下列原因发生的医疗费用，医保基金不予支付：（一）在国外或港、澳、台治疗的；（二）自杀、自残（重度残疾人、精神病人除外）的；（三）斗殴、酗酒、吸毒及其它违法犯罪行为所致伤病的；（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三方责任人承担的；（五）计划生育费用；（六）婚检费用；（七）美容、整形费用；（八）公共卫生服务费用；（九）按有关规定不予报销的其它费用。第二十五条在一个保险年度内，居民医保基金累计支付合规的医疗费用（住院和门诊大病费用之和）的最高限额为25000元，连续参保满三年（不含三年）以上最高支付限额提高到30000元。第二十六条超过居民医保基金年最高支付限额以上的大病医疗费用，医保经办机构提供相关医疗文书和结算凭据，由本人向民政部门申请，民政部门按《嘉鱼县城乡困难群众医疗救助办法》实施医疗救助。第四章医疗服务管理第二十七条居民医疗保险实行定点就医、定点转院。定点医院：一级医疗机构和惠民医院：各镇卫生院、康泰医院、妇幼保健院、县中医院（惠民医院）；二级医疗机构：县人民医院；三级医疗机构及转外医疗机构：市中心医院、湖北省人民医院等。第二十八条医保经办机构与定点医疗机构签订《嘉鱼县城镇居民基本医疗保险医疗服务管理协议书》，明确医疗保险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、医疗费用审核与控制、考核指标、违约责任、争议处理、协议效期等内容。第二十九条参保居民在定点医疗机构门诊就医，主治医生验证《嘉鱼县城镇居民基本医疗保险证》后，开方检查、治疗、用药。其合规医疗费，医保基金支付部分由定点医院记帐，个人自付部份由个人自付现金。第三十条参保居民因病且符合《嘉鱼县城镇居民基本医疗保险住院病种目录》规定需住院治疗的患者，由定点医院门诊主治医生开具《入院通知单》、填写《住院审批表》，再由患者持《入院通知单》、《住院审批表》及相关检查报告单、《嘉鱼县城镇居民基本医疗保险证》到医保经办机构办理相关住院审批手续。入院后交一定数额的预交金，预交金多少根据病情由定点医院确定；出院时合规医疗费医保基金支付部分由定点医院记帐，个人负担部份由预交金多退少补。第三十一条低保对象在惠民医院就医，发生的住院和门诊大病医疗费用，按照《嘉鱼县城镇居民最低生活保障对象医疗保险实施办法》规定享受减免优惠后再按本细则规定比例报销。惠民医院减免优惠的费用，由医院申报、医保经办机构审核、财政复核，列入当年财政预算予以补偿。惠民医院减免优惠内容：“八项免费”为挂号费、门诊诊查费、门诊注射费、Ⅱ级护理费、Ⅲ级护理费、取暖费、降温费、中药煎药费；“十项减半”为急诊观察床位费、住院诊查费、院内会诊费、住院注射费、住院床位费、Ⅰ级护理费、X线检查费、常规心电图检查费、B超常规检查费、化验检验费、手术费；药品实行零差价销售。第三十二条居民医疗保险实行定点逐级转院，本地定点医疗机构由低级向高级转院，本地定点医疗机构确因技术和设备条件所限不能诊治的疾病，由县人民医院出具转院转诊病情诊断证明，经分管院长签字后，患者（或患者家属）到医保经办机构办理转院转诊手续；危重、抢救病人，先转院，三天内补办有关手续。转院转诊医疗费用由本人垫付，出院后次月到医保经办机构审核报销。第三十三条异地居住一年以上的参保人员，由本人填写《异地居住人员医疗登记表》，经医保中心审核确认后，其医疗保险待遇按本细则相关条款执行。急诊住院三日内电话申报医保经办机构，费用由本人垫付，出院后次月到医保经办机构审核报销。第三十四条参保居民临时外出因急诊住院治疗的，可就近选择医疗机构就医，不受转院转诊手续和定点医疗机构限制，但应在入院五个工作日内由其本人或家属持急诊证明和相关证件到医保经办机构补办手续。第三十五条经医保经办机构审批同意的转院转诊、异地居住、临时外出急诊住院医疗费用，按下列程序到医保经办机构审核报销： (一)报销时间：每月20—26日。 (二)审核依据：居民医疗保险证、医保病历首页、费用清单、出院小结、检查报告单、有效发票和医保经办机构转院转诊审批单、异地居住人员医疗登记表复印件。（三）审批程序：医管股经办人审核，并填写《医保医疗费报销审核单》；分管负责人复核；医保经办机构负责人签批；财务股复核报销。（四）转院转诊医疗费用必须在年度内审核报销（跨年度住院除外），但受理时间最长不超过治疗终止后三个月。第五章基金管理、监督第三十六条医保经办机构按照国家财政部、劳动保障部《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的规定和要求，建立完整的城镇居民基本医疗保险财务系统，做好城镇居民基本医疗保险基金的报帐、记帐、算帐工作，做到手续齐备，数字准确，内容完整、记载清楚、报表及时。第三十七条医保经办机构认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，内部审计稽核制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。第三十八条参保居民在定点医疗机构就诊发生的医疗费用，实行“总量控制、定额管理、节超共担”的结算方式。具体管理内容、结算办法由医保经办机构和定点医疗机构协议确定。第三十九条定点医疗机构居民医疗保险医疗费用，以微机发生数为结算依据：（1）门诊采取随机抽样的方法抽取10%的处方、处治单等结算资料进行审核，对超医保范围用药、检查、治疗和违规收费等行为，按抽取结算资料和处方金额比例计算当月违规金额。（2）住院按出院人次逐一审核计算违规费用。第四十条医保经办机构对定点医疗机构送审的门诊、住院处方、检查报告单、出院小结等医疗文书和结算资料，按时审核完毕，并将审核结果书面反馈定点医疗机构，经定点医疗机构复核确认。逾期不予复核确认的，医保经办机构视同默认。第四十一条医保经办机构及有关职能部门按照各自的职责对定点医疗机构进行检查监督，定点医疗机构应当予以积极配合。第四十二条定点医疗机构应按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”原则为参保居民提供优质医疗服务，不得随意降低参保居民的医疗待遇。第四十三条定点医疗机构违反居民医疗保险有关政策规定和定点医疗机构服务协议，造成基金不合理支出和增加参保居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格，情节特别严重的依法追究当事人的责任。第四十四条对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民，除追回经济损失外，停止医保待遇6个月；对有上述行为的医生，由劳动保障部门取消其医疗、工伤、生育保险处方权；情节特别严重构成犯罪的依法追究刑事责任。第四十五条劳动保障部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成直接经济损失或医保基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附则第四十六条本实施细则与《咸宁市城镇居民基本医疗保险实施办法》同步实施。第四十七条本实施细则由县劳动和社会保障部门负责解释。第四十八条本实施细则自7月1日起实施。